小林製薬の紅麹原料による健康被害の問題を振り返っている。行政への報告は「因果関係が明確な場合に限る」という方針を採ったと書いたが、これは安全管理部が消費者庁のガイドラインを読み解いて得た解釈だという。消費者庁のガイドラインにあいまいなところがあるとして読み解く作業をしたようだが、であれば消費者庁に確認すべきだった。この解釈が独り歩きし、健康被害の拡大防止より原因究明を優先する行動へとつながった。